保険給付

1.療養の給付

(1)療養給付とは、診察・入院・往診・検査・処置・手術・薬剤等に必要なことのすべてです。ただし、保険が適用されない治療にかかる費用は全額自己負担になります。

給付が受けられないもの
●病気と見なされないもの
 健康診断、予防注射、予防接種、美容上の手術や矯正、正常妊娠・分娩、経済的理由による人工中絶・避妊手術など
●労災保険が適用される業務上の傷病
●犯罪や故意の行為による傷病
●他人から傷害を受けて損害賠償を受けたとき
●部屋代差額、特殊な歯科診療

(2)医療機関窓口で保険証(70歳以上の方は高齢受給者証も必要)を提示した場合、かかった医療費の3割・2割【一部負担金】を支払っていただきますが、残りの7割・8割は当建設国保が負担します。
【一部負担割合】
・未就学児:2割
・就学児から70歳到達月(誕生日が1日の方は70歳到達月の前月)まで:3割
・70歳到達月の翌月(誕生日が1日の方は70歳到達月)から:2割または3割

2.療養費

緊急時や特別の事情で保険診療を受けることができない場合に、一旦医療費の全額を支払い、当国保組合に申請することで、審査・決定のうえ、一部負担金を引いた金額を支給します。
なお、支給額は、実際に支払った額ではなく、健康保険の基準で計算した額となります。
「療養費支給申請書」に必要書類を添付し、所属の地域組合へ提出してください。

内容添付書類(※原本を添付すること)
①保険証を持たずに治療を受けたとき領収書・診療(調剤)報酬明細書
②海外で診療を受けたとき(海外療養費)領収明細書・医師の診療内容明細書・パスポートの写し・同意書・日本語の翻訳文(翻訳者の氏名・住所を記載)
③コルセットなどの治療用装具代領収書・医師の装具装着証明書
④9歳未満の小児弱視等の治療用眼鏡等の費用領収書・医師の眼鏡等作成指示書
検査書(作成指示書に検査結果が明記されていないとき)
⑤悪性腫瘍術後の四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の費用領収書・医師の装着指示書
⑥輸血したときの生血代領収書・医師の輸血証明書

※支給時期 申請を受けてから約2カ月後になります。      

3.高額療養費

医療機関で支払った一部負担金等の合計額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額を申請により支給します。

申請手続き
所属の地域組合に以下の書類を提出してください。
①高額療養費支給申請書(※地域組合にあります。)
②医療機関等の領収書〔原本〕

※高額療養費の申請には建設国保に加入している家族全員分の所得課税情報が必要となります。そのため、手続きにはマイナンバーの記入と本人確認が必要です。(本人確認書類についてはこちら)建設国保がマイナンバーを利用して情報を確認します。ただし、確認ができなかったときには「所得課税証明書」の提出をお願いします。

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の方

所得要件区分限度額(月単位)
旧ただし書所得901万円超252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈多数回該当:140,100円〉
旧ただし書所得600万円超~901万円以下167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈多数回該当:93,000円〉
旧ただし書所得210万円超~600万円以下80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数回該当:44,400円〉
旧ただし書所得210万円以下57,600円〈多数回該当:44,400円〉
住民税非課税35,400円〈多数回該当:24,600円〉

※ 総所得金額等から基礎控除を差し引いた額(=旧ただし書所得)の、世帯(建設国保加入者)の合計金額で判定します。
※「住民税非課税」の判定は、世帯(建設国保加入者)全員が住民税非課税の場合の判定です。

70歳~74歳の方


区分

所得要件

窓口負担割合
限度額(月)
外来(個人) 外来+入院(世帯単位)
現役並みⅢ

課税所得

690万円以上




3割

252,600 円+(総医療費- 842,000 円)×1%

〈多数回該当:140,100 円〉

現役並みⅡ

課税所得380万円以上

690万円未満

167,400 円+(総医療費- 558,000 円)×1%

〈多数回該当:93,000 円〉

現役並みⅠ

課税所得145万円以上

380万円未満

80,100 円+(総医療費- 267,000 円)×1%

〈多数回該当:44,400 円〉

一般

課税所得145万円未満

(※1、※2)




2割

18,000円

(年間14.4万円上限)

(※3)

57,600 円

〈多数回該当:44,400 円〉

低所得Ⅱ 住民税非課税 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ

住民税非課税

(所得が一定以下)

15,000円

※1 収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合も含む(要申請)。
※2 旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。
※3 8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限。

◎同一世帯で1ヶ月に21,000円以上の自己負担額を1人で2ヶ所以上に支払うか、あるいは2人以上が支払ったとき(70歳以上の場合は自己負担額を全部合算)、それらを合算して限度額を超えた分が申請により支給されます。(世帯合算)
◎直近12ヶ月間に3回以上高額療養費を受けた場合、4回目以降の自己負担限度額が所得区分に応じて減額されます。(多数回該当)
◎入院時の食事代や差額ベッド代などの保険外負担は、高額療養費の対象外です。

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担額減額認定証)の発行について

限度額適用(標準負担額減額)認定証
病院等の窓口負担が高額になるとき、事前に「限度額適用認定証」を申請し、保険証と一緒に医療機関等の窓口に提示することで、所得区分に応じた自己負担限度額までの支払いとなります。

〔対象者〕70歳未満の方
     70歳以上のうち区分「現役並みⅡ・Ⅰと低所得Ⅱ・Ⅰ」の方

【申請】「限度額適用(標準負担額減額)認定申請書」を建設国保に提出してください。
(申請書は建設国保及び地域組合にあります。)

※申請には建設国保に加入している家族全員分の所得課税情報が必要となります。そのため、手続きにはマイナンバーの記入と本人確認書類が必要です。(本人確認書類についてはこちら)建設国保がマイナンバーを利用して情報を確認します。ただし、確認ができなかったときには「所得課税証明書」の提出をお願いします。

特定疾病療養受療証

特定疾病とは、厚生労働大臣の定める疾病で、下記の疾病が対象となります。
病院等でこの疾病に関する診療を受けた場合には、病院等に支払う金額がひとつの病院ごとにひと月1万円が限度となります。
ただし、人工透析を実施している慢性腎不全で70歳未満の上位所得者については、限度額がひと月2万円となります。

〈対象疾病〉
・人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
・ 血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または先天性血液凝固第9因子障害
・ 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに係るものに限る)

申請

「特定疾病療養受領証交付申請書」に医師の証明を取り受け、建設国保に提出してください。(申請書は建設国保にあります。)

※申請には建設国保に加入している家族全員分の所得課税情報が必要となります。そのため、手続きにはマイナンバーの記入と本人確認書類が必要です。(本人確認書類についてはこちら)建設国保がマイナンバーを利用して情報を確認します。ただし、確認ができなかったときには「所得課税証明書」の提出をお願いします。

高額医療・高額介護合算療養費制度

医療保険と介護保険の両方を利用する世帯において、1年間の医療と介護の自己負担額を合計し、一定の基準額を超えたときは、申請により一部費用が「高額医療・高額介護合算療養費」として支給されます。
(この場合の世帯とは、医療保険制度上の世帯を言い、住民基本台帳上の世帯とは異なります。医療保険制度が異なると、合算できません。)

高額療養費(外来年間合算)制度 

年間を通して高額な外来診療を受けている70歳から74歳の方の負担が増えないよう、自己負担額の年間上限額が設けられました。
〈支給対象〉
基準日(毎年7月31日)において、高額療養費の区分が「一般」または「低所得者(住民税非課税世帯)」の70歳から74歳の方。
計算期間(前年の8月1日から7月31日)における外来診療の自己負担額が、年間上限額(14万4,000円)を超える場合に、その超えた分が申請により支給されます。
ただし、月ごとの高額療養費や市町村からの医療費助成における外来診療に係る支給額は差し引いて計算します。
なお、基準日に当国保組合に加入している方で、支給対象となる場合は、当国保組合からご連絡します。

4.出産育児一時金

(1) 被保険者が出産したときは、1子について420,000円を支給します。
(2) 出産とは、妊娠12週以上(85日目以上)のもの(死産、早産、流産含む)とします。
(3) まとまった費用を事前に用意しなくても安心して出産にのぞめるよう、建設国保が直接、医療機関等へ、「出産育児一時金」を支払います。(直接支払制度)
詳しくは医療機関等に直接お問い合わせください。


申請方法

被保険者が出産する医療機関等へ直接支払制度の利用を申し込みます。

※医療機関等への支払額が42万円未満の場合、その差額分は、国保組合から組合員へ「出産育児一時金差額申請書」を送付します。必要事項を記入の上、申請してください。申請書は所属の地域組合へ提出してください。

5.葬祭費

(1) 被保険者が死亡した場合は、その葬祭をおこなう者に対して申請により支給します。支給額は、組合員80,000円  家族40,000円。
(2) 交通事故(自損は除く)、労災事故、死産の場合は対象となりません。
(3) 申請書には、死亡が確認できる書類(死亡診断書、火葬許可証等)が必要です。

6.傷病手当金

(1) 支給対象は、組合員のみです。
(2) 療養のため入院した時に限ります。
(3) 支給額は、1日当り8,000円で支給期間は同一の疾病又は負傷で通算60日限度。
(4) 入院期間については、医師の証明が必要です。
 (同一傷病か否かの判断は、病歴の因果関係も含め、医師の証明で行います)
(5) 支給時期
 申請書とレセプトを照合するため、退院月より2カ月以降の給付となります。
(6) 下記の場合は傷病手当金の支給の対象となりません。
・法令の規定により、傷病手当金に相当する給付を受けるとき
・業務に起因する傷病のとき(労災事故)
・保険給付制限に該当する傷病によるとき(国民健康保険法 第59~63条)
・交通事故等の第三者行為、自損事故、自殺未遂及び自傷行為による傷病によるとき

7.移送費

転院等のため、被保険者の移送に費用がかかったときは、次の要件を満たしていると認められる場合に限り、移送費が支給されます。毎日の通院費用は認められません。
なお、申請の際には医師の証明書、移送にかかった費用の領収書が必要です。
(1) 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
(2) 療養の原因である病気やけがにより移動が困難であること。
(3) 緊急その他やむを得ない状況であること。
 (あくまで医師の判定に基づきます)

8.その他

(1) 保険給付金は、所属の地域建築組合を通して受領してください。
(2) 保険給付金の請求権は、2年の時効により消滅します。
(3) 保険給付の決定に不服があるときは、審査請求※ができます。
※不服の申立… 通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に富山県国民健康保険審査会に対して審査請求することができます。

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